Voraussetzungen Für wen ist eine Maßnahme in unserer Klinik geeignet?

Gesetzliche Grundlage

Seit 2007 ist die Gesundheitsreform mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Kraft getreten. Mit der Verabschiedung dieser Reform wurde das Angebot der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter/Väter in Familienverantwortung gezielt gestärkt und in den Pflichtleistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Stationäre Mutter-Kind-Maß-nahmen sind zur Pflichtleistung erklärt worden und müssen bei einer medizinischen Notwendigkeit von diesen bewilligt werden.

Zielgruppen

In Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag gemäß § 111a SGB V besteht, werden Leistungen für Mütter erbracht, wenn eine Indikation für eine stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung der Mutter nach §§ 24/41 SGB V vorliegt.

Vorsorgebedürftigkeit

Vorsorgebedürftigkeit für die Mutter besteht dann, wenn beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen werden oder krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der Aktivitäten verhindert bzw. dem Krankheitsprozess entgegengewirkt werden soll und hierfür die Behandlung des Gesundheitsproblems im ambulanten/vertragsärztlichen Bereich insbesondere vor dem Hintergrund mütter-/väterspezifischer Problemkonstellationen nicht ausreicht und ein komplexer Behandlungsansatz erforderlich ist.

Rehabilitationsbedürftigkeit

Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn insbesondere in Verbindung mit negativen Einflüssen aus dem Lebenshintergrund einer Mutter/eines Vaters krankheitsbedingt voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegen, durch die in absehbarer Zeit Beeinträchtigungen der Teilhabe drohen oder Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen und über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist. Grundvoraussetzung für die Gewährung einer Mutter-/ Vater-Kind-Maßnahme ist das Vorliegen eines Gesundheitsproblems oder einer Gesundheitsstörung, die nicht selten zu einer Krankheit führt.

Dies können sein:

  • Erschöpfungssyndrom (Burn-out-Syndrom)
  • unspezifische musculoskeletale Beschwerden
  • Anpassungsstörung
  • Unruhe- und Angstgefühle
  • depressive Verstimmung,
  • Schlafstörungen
  • Kopfschmerzen
  • Unter-/Über-/Fehlernährung
  • funktionelle Magen-Darm-Probleme oder funktionelle Sexualstörungen.

Im Zusammenhang mit mütter-/väterspezifischen Problemkonstellationen sind Kontextfaktoren von entscheidender Bedeutung, da diese die Notwendigkeit einer komplexen Leistung untermauern.

Kontextfaktoren können sein:

  • Partner-/Eheprobleme/Trennung vom Partner
  • Tod des Partners bzw. naher Angehöriger
  • chronische Krankheiten/Suchtproblematik von Angehörigen
  • Verantwortung für die Pflege von Familienangehörigen
  • Schwierigkeiten bei der Problembewältigung, insbesondere von Alltagsproblemen
  • ständiger Zeitdruck
  • finanzielle Sorgen
  • Arbeitslosigkeit/berufliches Anforderungsprofil (Überforderung)
  • soziale Isolation
  • beengte Wohnverhältnisse.

Auch können Mehrfachbelastungen durch Beruf, Familie oder Pflege von Angehörigen im Kontext von Erziehungsverantwortung bei mangelnden Fähigkeiten/Möglichkeiten der Kompensation im Zusammenhang mit den Aufgaben einer Mutter/eines Vaters Erziehungsschwierigkeiten die Notwendigkeit einer Maßnahme darstellen.

Darüber hinaus können:

  • mangelnde Erziehungskompetenz
  • Teenagerschwangerschaft
  • erhöhte Belastung, beispielsweise durch häufige, über das alterstypische Maß hinausgehende, Infekte der Kinder
  • eine durch chronisch erkrankte, verhaltensauffällige, behinderte oder frühgeborene Kinder oder Mehrlingsgeburten beeinträchtigte Mutter-/Vater-Kind-Beziehung
  • die Alleinerziehung (nicht in Lebensgemeinschaft lebend)
  • mangelnde Unterstützung bei der Kindererziehung
  • fehlende Anerkennung der Mutter-/Vater-Rolle
  • die nicht gleichberechtigte Stellung der Frau/des Mannes in der Familie

ursächlich für die Bewilligung einer Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme sein.

Weitere Kriterien

Mutter-Kind-Maßnahmen können in Betracht kommen, wenn:

  • das Kind behandlungsbedürftig ist und in seiner Indikation entsprechend behandelt werden kann, oder
  • zu befürchten ist, dass eine maßnahmebedingte Trennung von der Mutter zu psychischen Störungen des Kindes führen kann (z.B. aufgrund des Alters), oder
  • bei Müttern, insbesondere bei allein erziehenden und/oder berufstätigen Müttern, eine belastete Mutter-Kind-Beziehung verbessert werden soll, oder
  • wegen einer besonderen familiären Situation eine Trennung des/r Kindes/r von der Mutter unzumutbar ist, oder
  • das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter nicht anderweitig betreut und versorgt werden kann und die Durchführung der Leistung für die Mutter daran scheitern kann, und die Mitaufnahme des/r Kindes/r den Erfolg der Rehabilitationsmaßnahme der Mutter nicht gefährdet.

Die Möglichkeit zur Mitaufnahme besteht in der Regel für Kinder bis 12 Jahren, in besonderen Fällen bis 14 Jahren. Für behinderte Kinder gelten besondere Aufnahmekriterien. Bitte stimmen Sie die Terminvergabe jedoch mit uns ab, da zu klären ist, ob unsere Klinik für die Art der Behinderung geeignet ist.
Bei vorliegender Indikation für eine Rehabilitation des Kindes kann nach gutachterlicher Empfehlung auch eine indikationsspezifische Rehabilitationsmaßname für Kinder in Betracht kommen.

Wunsch- und Wahlrecht

Jedem Versicherten steht grundsätzlich ein gesetzliches Wunsch- und Wahlrecht für eine geeignete Einrichtung zu. Nicht selten bestehen vertragliche Vereinbarungen zwischen der Klinik und einzelnen Kostenträgern. Bitte beachten Sie, dass eine Aufnahme in unserer Klinik nach Bewilligung auch ohne eine vertragliche Beziehung zu Ihrer Krankenkasse möglich ist. Bitte sprechen Sie uns bei Problemen diesbezüglich an.

Wirtschaftlichkeitsgebot

Der vertraglich fixierte und mit den Sozialversicherungsträgern vereinbarte Vergütungssatz erfüllt die Bedingungen der in § 12 SGB V verankerten Richtlinien. Somit besteht mit allen gesetzlichen Kassen eine gesicherte Abrechnungsgrundlage.